Contoh Surat Keterangan Asal Usul II

Surat keterangan asal muasal biasanya digunakan untuk sejumlah keperluan, seperti untuk urusan pernikahan, untuk keperluan akademis, dan juga untuk keperluan-keperluan penting lainnya.

Bagi anda yang membutuhkan contoh format surat asal usul dibawah ini merupakan contoh surat asal usul yang dikeluarkan oleh pemerintah Desa setempat (kelurahan) sesuai dengan pengajuan yang bersangkutan.


Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N-2

KANTOR KELURAHAN    :  LATSARI
KECAMATAN        :  KARANGINDAH
KABUPATEN/KOTA    :  TUBAN
PROVINSI                     : JAWA TIMUR

Nomor : _________________

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.    1. Nama lengkap dan alias    :  HENDRA SOEJARWO
2.   Tempat dan tanggal lahir    :  Tuban, 12 Agustus 1985
3.   Warganegara            :  Indonesia
4.   Agama                :  Islam
5.     Pekerjaan            :  Wiraswasta
6.     Tempat tinggal        :  Jln. Manunggal No 22 Tuban

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.    1.  Nama lengkap dan alias    :  AHMAD SOEJARWO
2.     Tempat dan tanggal lahir    :  Tuban, 14 Januari 1963
3.     Warganegara            :  -
4.     Agama                :  -
5.     Pekerjaan            :  -
6.     Tempat tinggal        :  -

Dengan seorang wanita :

1.    Nama lengkap dan alias    :  SITI ALWIYAH
2.    Tempat dan tanggal lahir    :  Tuban, 12 Maret 1964
3.    Warganegara            :  Indonesia
4.    Agama                :  Islam
5.    Pekerjaan            : 
6.    Tempat tinggal        : 

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 11 Maret 2012
Kepala Desa,



Nama Kpl.Desa
NIP. xxxxx

Contoh surat keterangan lainnya :


Related posts:

No response yet for "Contoh Surat Keterangan Asal Usul II"

Post a Comment